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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Diesen Fragebogen müssen Sie nicht ausfüllen...
Vielleicht kommen Sie wegen einer akuten oder „kleinen“ Erkrankung, und Ihre Vorgeschichte ist zunächst einmal nicht so wichtig. Sie können dann dies Formular einfach wieder an der Rezeption abgeben.
...aber es hilft!
Ihr Hausarzt sollte über Ihre persönliche Vorgeschichte so bald wie möglich und so gut wie möglich informiert sein. Es lohnt sich also in jedem Fall, sich mit den folgenden Fragen zu beschäftigen!
Füllen Sie aus, was Sie beantworten können, und lassen Sie offen, was Sie nicht wissen - oder auch nicht beantworten möchten. Geben Sie dann diese Blätter heute oder bei einem der nächsten Arzttermine bei mir ab.
Vielleicht nehmen Sie diesen Fragebogen auch einfach als Anregung und Leitfaden, um über Ihre gesundheitliche Situation nachzudenken, und besprechen alles weitere mit mir!
Ihr Dr. Ulrich Herberhold
Fragebogen zur persönlichen Vorgeschichte
Ihr Name: das heutige Datum:
Ihr Geburtsdatum: Ihr Alter:
Ihre Lebenssituation: alleine, Partner, Kinder... alle gesund?
Ihr Beruf: erlernt - ausgeübt - ?
Ihre Eltern und Geschwister: besondere Krankheiten (Zucker, Herzinfarkte, Schlaganfälle, Krebs: besonders Darm, Brust, Prostata; Nervenkrankheiten, schwere Allergien...) ?
Bei Ihnen selbst:
Operationen
größere Unfälle
stationäre Krankenhausbehandlungen
Kuren
Rente - anerkannte Behinderung - Berufskrankheiten
Vorbefunde: Röntgenuntersuchungen, CT/ Kernspin („Röhre“), Ultraschall...
fachärztliche Behandlungen
Vorsorgeuntersuchungen (Koloskopie?)
Welche Medikamente nehmen Sie ein? - regelmäßig, häufig, gelegentlich?
Allergien? - auf Medikamente? Heuschnupfen, Ekzem?
Leiden - oder litten - Sie an Krankheiten, oder gab es mal einen Verdacht...
Herz / Kreislauf?
Blutdruck?
Diabetes (Zuckerkrankheit)?
erhöhte Blutfette?
Lunge, Bronchien?
Magen, Darm (Geschwüre?)
Leber, Galle?
Bauchspeicheldrüse?
Nieren, Blase?
Geschlechtskrankheiten?
Hautkrankheiten?
Augenkrankheiten?
Nervenkrankheiten?
Seelische Erkrankungen?
Gelenke? Wirbelsäule? Rheuma?
Krampfadern?
Hämorrhoiden?
Blutkrankheiten?
Schilddrüse?
Hormonstörungen?
Durchblutungsstörungen?
Schlaganfälle?
Wie ist der Appetit? - und der Stuhlgang?
- das Wasserlassen?
- das Gewicht? Zunahme, Abnahme? gewollt oder ungewollt?
Wie schlafen Sie?
Wie geht es Ihnen sexuell?
Für Frauen: wann (in welchem Alter) haben Ihre Monatsblutungen angefangen?- und aufgehört?
Kommen die Blutungen regelmäßig?
Nehmen Sie Hormone?- die „Pille“?
- oder sonst: welche Empfängnisverhütung?
Geburten? Fehlgeburten?
Gynäkologische Eingriffe?
sonstige gynäkologische Erkrankungen?
Für alle:
Bewegen Sie sich regelmäßig?
Treiben Sie Sport?- früher mal?
Haben Sie Hobbies?
Vielen Dank für Ihre Mühe - es lohnt sich, besonders für Sie!
Ihr Dr. Ulrich Herberhold - und das Praxis-Team.
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