|
Reisemedizinischer Fragebogen
- bitte ausdrucken (gibt evtl. 2 Seiten), ausfüllen und in die Praxis faxen oder bringen!
Praxis Dr. med. Ulrich Herberhold
St. Ingberter Str. 1 66583 Spiesen-Elversberg
Tel. (06821) 974444 Fax 974445
Name des/der Reisenden:
Geburtsdatum:Tel. (für Rückfragen):
Wann reisen Sie ab? am:
Wie lange dauert die Reise? bis: Wochen:
In welche Länder führt die Reise?
Welche Städte/Gebiete werden Sie besuchen, und wie lange werden Sie sich dort aufhalten?
Welcher Art ist Ihre Reise? (z.B. Geschäftsreise, Badeurlaub in Strandhotels, Auflüge ins Landesinnere, Abenteuer-Rucksack-Reise...)
Welche Impfungen haben Sie bisher (auch als Kind!) erhalten?
|
